ÖLÜM VE YAS

Psikolog Hülya Ertürk

Dr. Abdurrahman Yurtarslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Günümüz çağdaş tıbbının ve insanının en önemli ve güncel sorunlarından olan kanser; korku, umutsuzluk, suçluluk, çaresizlik, terk edilme ve ölüm duygusu tepki ve düşüncelerini çağrıştıran zorlayıcı bir hastalıktır. Ülkemizde 1970’li yıllarda nedeni bilinen ölümler arasında 4. sırada yer alırken son yıllarda kardiyovasküler sistem hastalıklarından sonra 2. sıraya yükselmiştir. (1)

Kanser hastaları ölüm ve yas sürecine gelinceye kadar zorlanacakları dönemlerden geçerler. Bu dönemler, süreleri ve sıraları kişilik özelliklerine göre değişmekle birlikte, tüm bireyler tarafından yaşanır. Hastanın birkaç hafta ile birkaç ay içinde duruma uyum göstermesi beklenir. Sonrasında hasta tedaviyle ilgili uğraşlara yönelir ancak bazen geri dönüşler olabilir. Uyum olmadığında veya hastanın duygusal, davranışsal tepkileri, beklenen ya da normal kabul edilecek sınırları aştığında ise hastaya psikolojik destek vermek uygun olur.(2)

Kanser kronik bir hastalık olmakla birlikte bir yandan da aile hastalığıdır. Psiko-onkolojide aile ile ilgili çalışmalar 1980’li yıllarda başlamıştır.(3) Hem hasta hem de ailedeki sağlıklı bireyler bu süreçten etkilenir. Ortaya çıkan bu yeni durum var olan düzenin alt üst olmasına neden olur. Belirsizlik, korku, rollerdeki değişiklik, yaşam planlarının bozulması aileyi önemli ölçüde etkiler. Bu nedenle tedavi sürecinde hasta ve aile birlikte ele alınmalıdır.

Son Dönem Hasta 

Son dönem kanser hastaları medikal-küratif tedavilerin sonuç vermediği, ancak palyatif olarak tedavisi mümkün olan hasta grubudur. Dünya Sağlık Örgütü palyatif bakımı “Yaşamı tehdit eden durumlarla birlikte görülen sorunlarla karşı karşıya olan hastaların ve ailelerin yaşam kalitesini, ağrıyı ve fiziksel, psikososyal ve spritüel (manevi) boyuttaki diğer sorunları erken dönemde belirleyerek, kusursuz bir biçimde değerlendirerek ve tedavi ederek geliştiren bir yaklaşım” olarak tanımlamaktadır.(4-5) Palyatif bakım, terminal dönem hastalarının sıkıntılarını hafifleten, onların acılarını dindiren, iyi olmalarına yardım eden, hasta ve hasta yakınlarının yaşam kalitesinin en yüksek düzeyde tutulmasına yönelik disiplinler arası ve bütüncül bir yaklaşımdır. Yaşamın son dönemi ölümün haftalar veya aylar içinde beklendiği zaman dilimi olarak tanımlanabilir. Son evredeki hasta, yaşamının son günlerini yaşayan, ölmek üzere olan hasta anlamına gelir. Bu evredeki hasta başkalarına yük olma, ölürken fiziksel ve bilişsel yeteneklerin kaybolması, ölüm ile ilgili ağrı beklentisinde olma ve önemli yaşam hedeflerini başaramadan erken ölme korkusu içinde olabilir.(6)

Terminal dönem bakımı bir ekip işi olup, hasta ve ailesi kadar, sağlık ekibi için de duygusal olarak çok zor bir dönemdir. Bu nedenle de Psiko-onkolojik bakım – tedavi psikoloji ve psikiyatri alanında eğitilmiş kişiler tarafından yürütülür. Onkoloji hastaları için planlanmış tedaviye psiko-onkolojik tedavinin de bütünleştirilmesi tedavinin başarısını artırır, doğal olarak hastaların yararınadır.(7) Tedavi ve bakım ekibinde yer alan tüm sağlık personelinin birbirleriyle fikir alışverişinde bulunması hastanın da tedavi sürecine dahil edilmesini, hastanın hastalıkla başa çıkabilmesini kolaylaştıracaktır. Bununla birlikte bu işbirliğinin yapılabilmesi için hasta ve yakınlarının hastalık hakkında bilgi sahibi olmaları gereklidir. Ancak bilgilendirme konusunda yapılmış bir çalışmada ülkemizin kültürel ve sosyal altyapısı ile İslam dininin getirdiği ‘kaderci’ dünya görüşü hastanın bilgilendirilmesi ve tedaviye katılımı ile ilgili “koruyucu kollayıcı” tavrın hala değişmemiş olduğunu göstermektedir. Eğitim düzeyinin, bilgilenme talebinin en önemli belirleyicisi olduğu da göz önünde bulundurulursa ülkemiz için bu durumun gelişmekte olduğu düşüncesine ulaşabiliriz.(8)

Hasta umudunu kaybetmeyecek, tedavisini kabul etme ve sürdürmesine fırsat verecek biçim ve çerçevede bilgilendirilmelidir.(9) Tüm bunlar hem doktor hem hasta yakını açısından hasta ile kurulacak ilişkideki güven duygusunun oluşumunu etkileyecektir. Bu süreç içinde hastayla kurulan her türlü iletişim daha sağlıklı olacaktır.

Hastaya Yaklaşım

Son dönem hastaları için söz konusu üç önemli durumdan bahsedebiliriz. Bunlar; ağrı, yalnızlık ve izolasyondur (6). Ölümcül hastalıklarda sıklıkla gösterilen psikolojik tepkiler yas reaksiyonu, depresyon, kaygı, inkar, kızgınlık, düşmanca duygular, yansıtma, patolojik bağımlılık, agresif direnç, regresyon ve suçluluk duygusudur (6). Son dönem hastalarında en sık görülen psikiyatrik bozuklukların anksiyete, depresyon ve deliryum olduğu söylenebilir.

Kanserde psikolojik tedavi girişimleri danışmanlık, eğitim veya psikoterapötik yollarla baş etme davranışını geliştirmek için uygulanan sistematik çabalardır. Genel amacı; morali, kendine güveni ve baş etme yetisini arttırırken, sıkıntıyı ve ruhsal sorunları azaltmaktır. Terapistin bu alanda hastanın tıbbi tedavisini sürdüren uzman ile yakın bilgi alışverişi ve işbirliği içinde olması hastanın yararına olur. Bireyin hastalıkla savaşırken günlük yaşamın doğal akışını sürdürmeye çalışması önemlidir ve teşvik edilebilir. Hastayla çalışılabilmesi için öncelikle sorun alanlarının belirlenmesi gerekir. Bireyin kontrol duygusunu geliştirmek ve karşılaştığı sorunları çözmede pratik çözümler gösterebilmek yararlıdır. Kızgınlık, öfke, suçluluk gibi duyguların ve ağlama gibi tepkilerin özgürce ifade edilmesi ve hastalıkla ilgili düşüncelerin anlatılması cesaretlendirilmelidir. Uyum bozukluğu riskini arttıran duygu ve davranışların değiştirilebilmesi için öncelikle algısal çerçevenin irdelenmesi önemlidir. Algısal çerçevedeki olumsuzlukların, otomatik düşüncelerin, inançların, tutumların hastayla birlikte ele alınması; bu yapılırken hastanın anlayışı, kabullenişi ve hızına göre ilerlenmesi gerekir. İşlevsel, hastanın işine yarayan, uygun davranışların desteklenmesi, davranış tekniklerinin yürütülmesi sağlanmaya çalışılır. Yeni yaşam ilgi ve yatırım alanlarının cesaretlendirilmesi hayatın devamı için önemlidir. Hastanın aile ve sosyal etkileşim alanlarıyla olan iletişimini güçlendirmek için gerekli tekniklerin kullanılması uygun olur. Sonuçta bireyin psikolojik ve sosyal uyumu sağlayarak yaşam kalitesini arttırmak hedeflenir. (2)

Hasta manevi gereksinimleri açısından değerlendirildiğinde hayatın sonunda bu gereksinimin genellikle akut geliştiğini söylemek olasıdır. Bu gereksinimlerin giderilmesi, kaliteli palyatif tedavinin bir başka temel unsurudur. Bu ihtiyaçların medikal ekip tarafından desteklenmesi ile yüksek yaşam kalitesi ve hayatın son döneminde daha az agresif bakım ilişkili bulunmuştur (10). Hastanın bu konuda talebi varsa bilgi ve destek alabileceği uygun yerlere yönlendirilmesi önerilmektedir.

Hastanın Ailesine Yaklaşım

Aileden biri kanser tanısı aldığında hasta olan ‘Neden ben?’ derken hasta yakını da örneğin ‘Neden benim annem?’ demektedir. Hastanın yaşadığı süreçleri yakınları da benzer şekilde yaşar. Hasta yakınları, ailede oluşan rol değişiklikleri, hastanın işlevlerini üstlenme, çalışmayan kişi ile azalan gelir kaynakları ve hastalıkla artan giderleri karşılama çabaları içinde yorgun ve mutsuzdur. Sevilen kişinin çektiği acı karşısında hissettikleri çaresizlik, umutsuzluk, korku sık hissedilen duygulardır.(11)  Aynı zamanda ülkemizde tanının hastanın yakınlarına söylenmesi de üzerlerine duygusal bir yük bırakır ki bu ailelerin daha da zorlanmasına yol açabilir. Hasta yakınları ve doktorlar tanıyı hastadan gizlemekle hastayı korumayı amaçlamaktadırlar. Ancak bu şekilde davranmak hem kendi yüklerini arttırmakta hem de hastanın elinden hastalığın kontrolünü almaktadır. Hastanın içinde bulunduğu durum ile ilgili bilgisinin olmaması, yapmak veya söylemek istediklerini erteleyebilir. Bu daha sonrasında hasta yakınlarının suçluluk duymasına neden olabilir.

Aile üyelerinin sosyal destek olarak önemi tartışılamazsa da tanı alındığı ilk andan itibaren desteklenmeye ve güçlü olmaya gereksinim duyarlar. Kanser hastasının hastalık evresi, süresi, prognozun kötüleşmesi, hastanın stres ve belirti düzeyi bakım verenlerinin hastalığa psikolojik uyumlarını etkiler ve yaşam kalitesini değiştirebilir. (11) Olağan günlük yaşam düzeninin kaybedilmiş olması, işine ve sosyal yaşamına dönememe gibi nedenlerle kendine üzülme, kendi kayıplarının yasını tutma, hastası için kaygı, çaresizlik, umutsuzluk duyguları yaşamak hasta yakınında depresif duygulanıma yol açabilmekte, aile bireylerinde bu kayıplara bağlı olarak yas tepkileri de gözlenebilmektedir. (12)

İleri evre kanser hastasına bakım verenlerin, hastalarının sıkıntısı arttıkça ve semptomları kontrol edilemez hale geldikçe algıladıkları bakım yükünün, aktivite ve rollerde azalmanın ve fiziksel sağlıkta bozulmanın, depresyon ve anksiyeteye eğilimlerinin, uyku problemlerinin

arttığı ve yaşam kalitelerinin düştüğü belirtilmektedir.(13)

Hastaya bakan kişi kendine vakit ayıramaz, suçluluk duymadan dinlenebilmesi, kısa süreli de olsa hastanın yanından uzaklaşabilmesi güçleşir. Yakınların mümkün olduğunca diğer aile bireylerinden yardım alması tükenmeye karşı iyi bir önlemdir. Yakın ve sıcak ilişkileri olan ailelerde genellikle bilgiler açıktır. Tanı ve endişeler konuşulur. Hastayı koruma isteği, ne söyleyeceğini bilememe ya da hastanın tepkisi ile yüzleşmekten korkma, ailenin hastadan tanıyı gizlemesine neden olabilir. Ailelerden ‘karşılıklı bir tiyatro oynuyoruz, herkes ayrı odalarda ağlıyor’ açıklamasını sık duyarız. Oysa çoğunlukla hasta tanıyı bilmekte, bilmediği kısımlar içinse en kötü yorumları yapmaktadır. Konuşmama, karşılıklı yabancılaşma ve uzaklaşma duygusunu arttırır. Hem hastalar, hem de yakınları iyimser ve güvenli gözükmek için endişelerini, ümitsizlik duygularını gizleyebilirler. Duyguların açıkça konuşulması, sağaltım kararlarının paylaşılması uyumu arttırır.(11)

Hastaya yaklaşım sırasında kullanılan uyum bozukluğu riskini arttıran duygu ve davranışların değiştirilebilmesi için yapılan algısal çerçevenin irdelenmesi burada da önemlidir. Ailelere yönelik olabilecek müdahaleler eğitim, aile iletişiminin geliştirilmesi ve aile merkezli psikososyal destek olabilir.

Eğitimde görsel-işitsel araçlar, okuma materyalleri ve öğretici programlar kullanılabilir. Destek grupları, evde bakım eğitimi ve ev ziyaretleri gibi hemşirelerin önemli rol oynadığı yöntemlerle sağlanabilir. Aile iletişiminin geliştirilmesi, tüm aile bireyleri arasında hastalıkla ilgili gerekli tartışma ortamı sağlanmaya çalışılmasıyla mümkündür. Aile merkezli psikososyal destekte rutin aile toplantıları ile desteğe daha çok gereksinim duyanlar belirlenebilir. Bireylere iletişim kurma, hastalıkla baş etme yolları öğretilebilir. Aile terapisi de bu süreçte uygulanabilir bir yöntem olabilir.(3)

Sonuç

Son dönem kanser hastalarıyla çalışan kişinin öncelikle kendi ölüm algısını gözden geçirmesi, duygularıyla yüzleşmesi gerekir. Ancak böylelikle hasta ve yakınlarıyla daha doğru iletişim kurulabilir. Bununla birlikte de hasta ve yakınına gerekli desteği uygun biçimde sağlayabilir. Araştırmalar sonucunda elde edilen veriler doğrultusunda ve gerekli donanım oluştuktan sonra bile çalışan zaman zaman zorlanabilir. Her hasta ve/veya yakını yeni bir deneyim demektir. Elinizden bir şey gelmediği anlarda yalnızca yanlarında olmak, susup dinlemek bile destek olacaktır.

KAYNAKÇA

  • Babaoğlu,E., Öz,F.(2003), Terminal Dönem Kanser Hastasına Bakım Veren eşlerin Duygusal Ve Sosyal Sorunları Arasındaki İlişki, Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi (2): 24-33.
  • Özkan, S. (2010) Kolorektal Kanserli Hastaya Psikiyatrik ve Psikososyal Destek, (48): 787-799.
  • Eraslan, T, P.ve Cankurtaran, Ş,E. (2014). Kanser Hastalarında Eş ve Aile. Türkiye Klinikleri Psikiyatri Özel Sayı; (7)4 :50-58.
  • Kostak A. M., Akan,M.(2011). Terminal Dönemdeki Çocuğun Palyatif Bakımı, Edirne Türk Onkoloji Dergisi. 26(4):182-192.
  • Dünya Sağlık Örgütü. WHO Definition Of Palliativecare. Erişim tarihi: 21.07.2009. http://www.who.int/ cancer/palliative/definition/en/print.html.
  • Yeloğlu, H,Ç., Güveli,H., Hocaoğlu,Ç.  (2014) Son Dönem Hastalarında Psikiyatrik Yaklaşım, Literatür Sempozyum. : 1(2):43-50.
  • Beyhan B. (2012). Psiko-Onkoloji, Psikososyal Sorunlar ve Ölçüm Yöntemleri Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar; 4(4):449-464.
  • Samur M, Şenler ÇF, Akbulut,H. Pamir A, Arıcan A. (2000) Kanser Tanısı Almış Hastaların Bilgilendirilme Durumu: Hekim Ve Hekim Adaylarının Yaklaşımları Hakkında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi’nde Yapılan Sınırlı Bir Araştırmanın Sonuçları, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası. (53)3:161-166.
  • 6-7 Aralık 2014 tarihli Psiko-Onkoloji 1.Modül Eğitimi Ders Notları. Dr Sedat ÖZKAN
  • Erbaycu EA, Seren S. (2013) Terminal Hastalar ve Destek Tedavisi, Güncel Göğüs Hastalıkları Serisi; (1)3: 138-141.
  • Mete EH, Önen Ö. (2001) Kanserli Hastalarda Depresyon Duygu durum Dizisi (4): 184-191.
  • Terakye G. (2011) Kanserli Hasta Yakınlarıyla Etkileşim, Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Elektronik Dergisi, 4 (2), 78-82.
  • Polat Ü.(2011) İleri Evre Kanser Hastalarında Semptom Yönetiminde Bakım Verenin Rolleri Ve Destek Gereksinimleri Ankara Türk Onkoloji Dergisi (26)4: 193-198.